Nádory kostí

Výskyt
Osteosarkóm (OS) je zriedkavý, vysoko malígny nádor kostí. Tvorí 60 % zo zhubných nádorov kostí u detí a mladistvých, s vrcholom výskytu v období najväčšieho rastu kostí u dievčat v 16. a u chlapcov v 18. roku života. V tomto veku je najčastejšou malignitou po leukémiách a lymfómoch. Vzniká v miestach rýchleho rastu kostí, najčastejšie v kostiach okolo kolena, ale môže vzniknúť v ktorejkoľvek kosti a môže prerastať do mäkkých tkanív a vytvárať metastázy.
Podľa histologického zloženia sú typy s vysokým, stredným alebo nízkym stupňom malignity.

Rizikové faktory pre vznik
OS môže mať vzťah k rýchlemu rastu kostí. Svedčí o tom najčastejší výskyt vo veku rýchleho rastu kostí a častejší výskyt u detí vysokých na svoj vek. OS sa častejšie vyskytuje v oblasti tela, ktorá bola ožiarená.
Zvýšené riziko vzniku je pri niektorých chorobách kostí (Pagetova choroba, mnohopočetné hereditárne osteochondrómy) alebo pri niektorých nádorových syndrómoch:
-retinoblastóm – nádor očí u detí môže byť spôsobený vrodenou zmenou génu RB1, ktorý má úlohu aj pri vzniku OS. Po rádioterapii sa toto riziko ešte zvyšuje;
-Li-Fraumeniho syndróm mnohopočetných nádorov s vrodenou mutáciou nádorového supresorového génu TP53;
-zriedkavejšie Bloomov alebo Wernerov syndróm.
Vznik osteosarkómu je teda spojený so zmenami (mutáciami) deoxynukleovej kyseliny v bunkách, ktoré sú vrodené alebo získané (po ožarovaní).

Príznaky
Nie sú známe žiadne skríningové testy, ktoré by OS odhalili včas. Deti s vyššie uvedenými rizikovými chorobami je potrebné prísnejšie kontrolovať. Napriek tomu je možné nádor zistiť zavčasu, ak sa venuje dostatočná pozornosť príznakom a ich vyhodnoteniu.
Bolesť je najčastejší prvý príznak. Spočiatku nie je trvalá, zhoršuje sa v noci alebo pri aktivite a môže zapríčiniť krívanie, ak je nádor na dolnej končatine.
Opuch v mieste nádoru môže vzniknúť až neskôr po príznakoch bolesti.
Tieto príznaky sa však často pripisujú iným príčinám a športovej aktivite dieťaťa, čo môže oneskoriť diagnózu. Pri niektorých nádoroch môže oslabením kosti vzniknúť tzv. patologická zlomenina (nie je príčinou, ale následkom nádoru!).
V pokročilejšom štádiu môžu byť celkové príznaky: nočné potenie, teplota, pokles hmotnosti, pri pľúcnych metastázach kašeľ a sťažené dýchanie.

Diagnóza
U pacienta s podozrením na nádor kosti je potrebné uviesť lekárovi podrobné anamnestické údaje. Lekár dieťa starostlivo vyšetrí a určí ďalší diagnostický postup. Dôležité sú zobrazovacie vyšetrenia miesta nádoru a miest možných metastáz. Ak natívna rtg. snímka postihnutého miesta ukáže patologické zmeny, nález sa spresní počítačovou tomografiou alebo magnetickou rezonanciou. Metastázy najčastejšie vznikajú v pľúcach a v iných kostiach. Súčasťou vyšetrenia rozsahu choroby je preto aj rtg. a CT vyšetrenie pľúc, vyšetrenie kostí scintigrafiou. O rozšírení nádoru v tele informuje aj PET.
Pre definitívne určenie diagnózy, typu nádoru a stupňa jeho malignity je potrebné histologické vyšetrenie tkaniva, ktoré sa odoberá zvyčajne otvorenou chirurgickou biopsiou.
O pokročilosti OS môže informovať vysoká hladina alkalickej fosfatázy (AF) a laktát dehydrogenázy (LDH) v krvi.
Po skompletizovaní vyšetrení sa určí štádium ochorenia podľa rozsahu primárneho nádoru a prítomnosti metastáz.

Liečba
Pacient s nádorom kosti zvyčajne prichádza na ortopédiu, kde sa urobí otvorená chirurgická
biopsia. Po zistení histologickej diagnózy a určení štádia choroby sa na onkologickom
oddelení začne cytostatická liečba (chemoterapia), ktorou sa pri dobrej odpovedi zmenší nádor aj prípadné metastázy. Po niekoľkých cykloch chemoterapie (približne po desiatich týždňoch) sa zobrazovacími vyšetreniami zistí rozsah nádoru a určí sa možnosť kompletného chirurgického odstránenia. U väčšiny pacientov s nádormi na končatinách je možné urobiť tzv. končatiny šetriacu operáciu. Pri nej sa odstráni postihnutá časť kosti až do zdravého tkaniva a nahradí sa protézou. Komplikácie po tejto operácii predstavujú najmä infekcie a poškodenie protézy. U pacientov s veľkým alebo nepriaznivo rastúcim nádorom, ktorý sa nedá bezpečne chirurgicky odstrániť, sa robí amputácia končatiny. Odstránený nádor sa vždy znovu histologicky vyšetrí a určí sa podiel nekróz (odumretá časť tkaniva) v tkanive, ktorý
ukazuje na dobrú alebo nedostatočnú odpoveď na chemoterapiu.

Po operácii sa pokračuje v cytostatickej liečbe. Nedostatočná odpoveď na predoperačnú liečbu vyžaduje intenzívnejšiu cytostatickú liečbu. Metastázy v pľúcach alebo iných orgánoch, ktoré ostávajú po chemoterapii, sa tiež môžu chirurgicky odstrániť po prehodnotení celkového stavu pacienta, jeho odpovede na liečbu a podľa zhodnotenia ich resekability
(možnosti chirurgického odstránenia).
Chemoterapia pozostáva z niekoľkých cyklov, v ktorých sa podávajú jednotlivo alebo v kombinácii účinné cytostatiká, najčastejšie metotrexát, doxorubicín, cisplatina alebo karboplatina, etopozid, ifosfamid.
Osteosarkóm je málo citlivý na ožiarenie. Rádioterapia sa používa zriedkavo, pri niektorých nádoroch alebo metastázach, ktoré nie je možné kompletne chirurgicky odstrániť.
Po operácii je veľmi dôležitá rehabilitácia, ktorá je zameraná na to, aby sa pacient naučil znovu normálne chodiť alebo používať končatinu. Veľmi dôležitá je psychologická podpora pacienta pred operáciou aj po nej, najmä ak sa musela vykonať amputácia končatiny.
Pri recidíve je tiež snaha odstrániť nádor operáciou a podať cytostatiká, ktoré sa nepodávali v prvej línii liečby.

Výsledky
Päťročné prežívanie pacientov s lokalizovaným nádorom je 60 – 80 %. Pravdepodobnosť vyliečenia je vyššia, ak sa nádor dá kompletne chirurgicky odstrániť. Ak sú v čase diagnózy prítomné metastázy, pravdepodobnosť je 15 – 30 % (ak sú len pľúcne metastázy, pravdepodobnosť je okolo 40 %). Lepšie výsledky sú u mladších detí, u dievčat a tiež vtedy, ak bol nádor kompletne odstránený, ak dobre odpovedal na chemoterapiu, ak bol umiestnený na končatinách a ak boli normálne hladiny AF a LDH.
Pacienti majú byť po liečbe dlhodobo sledovaní. Najčastejšie následky, ktoré je potrebné sledovať, sú kardiologické a pľúcne problémy, strata sluchu, spomalený rast, zmeny v sexuálnom vývoji a možnosť mať deti, problémy s učením (u mladších detí), vznik sekundárnej malignity.

Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.

Výskyt
Ewingov sarkóm (ES) patrí k nádorom skupiny (rodiny) Ewingovho sarkómu. Je to najčastejší nádor tejto skupiny. Patrí sem aj extraoseálny Ewingov nádor (vzniká v mäkkých tkanivách v blízkosti kostí), periférny primitívny neuroektodermový nádor (PPNET), ktorý sa pri vzniku v hrudnej stene nazýva Askinov tumor. Nádory vychádzajú z primitívnych buniek parasympatického nervového systému.
Ewingov sarkóm je druhý najčastejší nádor kostí u detí a adolescentov. Viac ako polovica ES vzniká medzi 10. – 20. rokom života a ¼ do 10. roka. Najčastejšie sú postihnuté dlhé kosti, najmä ich stred, panvové kosti a kosti hrudníka. Extraoseálne nádory sa vyskytujú kdekoľvek v tele. ES zavčasu metastázuje do pľúc, kostnej drene a lymfatických uzlín.

Rizikové faktory
V štúdiách detí s ES sa nenašlo spojenie s radiáciou, chemikáliami alebo inými faktormi vonkajšieho prostredia, ani genetické zmeny v niektorých rodinách nie sú rizikový faktor pre ES. Nádory sa častejšie vyskytujú v bielej rase ako v iných, o niečo častejšie sú u chlapcov. Ewingove nádory pochádzajú z buniek, v ktorých z neznámeho dôvodu vznikli zmeny chromozómov. Najčastejšie postihujú gén EWS na chromozóme 22 pri translokácii t(11;22), zriedkavejšie t(21;22).

Príznaky
Najčastejšie príznaky sú bolesť a opuch v mieste nádoru. Bolesti má až 96 % pacientov, spočiatku striedavé, neskôr trvalé, môžu chorého budiť zo spánku. Pacient môže krívať, mať bolesti pri dýchaní alebo z tlaku na nervové korene, môže pociťovať slabosť končatín alebo mať poruchy citlivosti. Asi u 15 % pacientov vzniká patologická zlomenina kosti. Keď nádor prerastá do miechového kanála, vznikne paraplégia (obrna dolných končatín). Nádor často tvorí metastázy v pľúcach, tvorí sa výpotok v pohrudnicovej dutine, čo zapríčiňuje kašeľ a dýchavicu. Celkové príznaky sú pokles hmotnosti a horúčka.

Diagnóza
Pri fyzikálnom vyšetrení sa lekár zameria na miesto primárneho nádoru a možné miesta
metastáz. Všíma si opuch mäkkých tkanív, jeho rozsah, tuhosť, teplotu, začervenanie. Nádory
kostí sa zobrazia na natívnej rtg. snímke, postihnutie mäkkých tkanív ukáže sonografia.
Presnejšie zobrazenie primárneho nádoru a metastáz sa dosiahne pri vyšetrení CT a NMR,
robí sa scintigrafia kostí, niekedy PET. Malé, tzv. mikrometastázy sa týmito vyšetreniami
nemusia zistiť. Preto má významnú úlohu včasná chemoterapia. Na zistenie postihnutia
kostnej drene sa robí punkcia. Definitívnu diagnózu určí histologické vyšetrenie vzorky
nádoru, odobratej chirurgickou cestou. Cytogenetické vyšetrenie sa robí z tkaniva nádoru, aj z kostnej drene. Pri laboratórnom vyšetrení možno zistiť zvýšenú sedimentáciu, LDH a niekedy aj NSE. Po skompletizovaní vyšetrení sa určí štádium ochorenia a liečba.

Liečba
Hlavné ciele liečby sú: vyliečiť pacienta, zachovať čo najlepšie funkciu postihnutých orgánov a zanechať čo najmenej neskorých následkov. Väčšina pacientov sa lieči podľa smerníc, uvedených v protokoloch, s použitím všetkých troch základných spôsobov. Po určení
diagnózy má prvé miesto chemoterapia.
Operácia má význam pri liečbe primárneho nádoru aj metastáz. Zvyčajne sa robí po
niekoľkých týždňoch predoperačnej chemoterapie, ktorá zmenší nádor aj metastázy. Umožní tak kompletné odstránenie nádoru aj s bezpečným lemom zdravého tkaniva a zachová sa funkcia postihnutého orgánu. Ak sa robí končatinu šetriaca operácia, postup je ako pri osteosarkóme. Po operácii je dôležitá rehabilitácia pacienta.
Rádioterapia sa použije pred operáciou, ak sa nádor po chemoterapii nedostatočne zmenšil,
alebo sa podáva po operácii na oblasť zvyšku nádoru (rezídua) a na metastázy. Rádioterapia
sa použije namiesto operácie, ak nádor nie je možné odstrániť bez rizika poškodenia dôležitých orgánov a štruktúr (nervy, cievy). Nádor je dobre citlivý na rádioterapiu, ale je to
len miestna liečba. Celkovou liečbou je chemoterapia. Podáva sa pred operáciou, aj po nej.
Účinné sú napríklad etopozid, doxorubicín, cyklofosfamid, ifosfamid, novšie topotekan.
U vysoko rizikových pacientov sa do liečby zaraďuje aj autológna transplantácia krvotvorných buniek, pred ktorou sa podáva vysoko dávkovaná chemoterapia.

Relapsy sú miestne alebo metastatické. Podľa ich miesta, rozsahu a času vzniku sa použije chemoterapia v inom zložení, rádioterapia a ak je možné, aj operácia.

Výsledky
Kombinovanou liečbou sa dosiahne prežívanie u 70 – 80 % pacientov s lokalizovanou chorobou, ale pri rozsiahlej a generalizovanej chorobe je len 30 %. Pri nedostatočnej odpovedi na liečbu alebo pri recidíve je prognóza nepriaznivá.
U vyliečených pacientov sa udáva zvýšené riziko vzniku sekundárnych malignít (8 % za 20 rokov). Neskoré následky môžu vznikať aj po rádioterapii a chemoterapii, ako je uvedené v kapitole o neskorých následkoch.

Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.